Kalcio ir hipertenzija
Turinys
Kalcio kanalų blokatorių vaidmuo gydant arterinę hipertenziją ir stabiliąją krūtinės anginą Įvadas Pagal sergamumo ir mirtingumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų rodiklius Lietuva priklauso didelės rizikos zonai.
Dėl šių ligų mūsų šalyje kasmet įvyksta 56,1 proc. Lietuvoje, kaip ir daugelyje didelės rizikos šalių, nepaisant moderniausių diagnostikos ir gydymo priemonių, aterosklerozė ir jos sukeliamos kardiovaskulinės sistemos ligos įgavo sunkiai valdomos epidemijos mastą.
Lietuvos gyventojų mirtingumas nuo išeminės širdies ligos IŠLinsulto — vienas didžiausių Europoje, kardiovaskulinio sergamumo ir mirtingumo rodikliai beveik 2—3 kartus blogesni už Europos Sąjungos vidurkius 1.
Kalcio kanalų blokatoriai KKB yra didelė širdies ir kraujagyslių sistemos ligoms gydyti skirtų vaistų grupė. Ji ypatinga dėl plataus indikacijų spektro ir galimybės pritaikyti vaistus skirtingomis klinikinėmis situacijomis. Tai viena plačiausiai išnagrinėtų vaistų grupių 2. Pagal cheminę sudėtį KKB gali būti: dihidropiridinai nifedipinas ir jo derivataifenilalkilaminai verapamilis ir benzodiazepinai diltiazemas.
Nifedipinas dėl greitos veikimo pradžios gali sukelti staigų AKS sumažėjimą, refleksinę tachikardiją ir padidinti išeminių įvykių riziką. Stengiantis sumažinti šiuos nepageidaujamus įvykius, sukurti II kartos KKB, pasižymintys lėtesniu veikimu dėl lėto atpalaidavimo molekulės struktūros 1 lentelė kalcio ir hipertenzija.
II kartos KKB turi aiškų ir gerai žinomą vaidmenį gydant ritmo sutrikimus. Verapamilis yra pirmo pasirinkimo vaistas nutraukiant supraventrikulines tachikardijas, taip pat skiriamas jų prevencijai. Kalcio ir hipertenzija tinkamas ir širdies susitraukimų dažniui ŠSD mažinti pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu, skiriamas esant simptominėms supraventrikulinėms ekstrasistolėms. Verapamilis ypač tinka krūtinės anginai gydyti, kai kartu yra ir arterinė hipertenzija AH 2.
KKB veikimo mechanizmas Išskiriami 4 pagrindiniai KKB poveikiai — periferinė vazodilatacija, neigiamas chronotropinis poveikis mažinamas širdies susitraukimų dažnisneigiamas inotropinis poveikis mažėja kontrakcija ir neigiamas dromotropinis poveikis blogėja laidumas 2 lentelė 2.
Blokuodami T tipo kalcio kanalus, KKB slopina sinoatrialinio mazgo automatizmą, atrioventrikulionio mazgo laidumą ir mažina kraujagyslių lygiųjų raumenų tonusą.
T tipo kalcio kanalų yra daugiau lygiuosiuose raumenyse nei miokarde, todėl miokardo kontraktiliškumo jie beveik neveikia.
Arterinė hipertenzija
Blokuodami šiuos kanalus, KKB atpalaiduoja lygiuosius kraujagyslių raumenis. Fenilalkilaminai verapamilis stipriau veikia miokardą ir širdies laidžiąją sistemą, retindami širdies susitraukimus, lėtindami laidumą atrioventrikuliniame mazge, silpnindami miokardo kontraktiliškumą.
Kliniškai sumažėjęs pokrūvis ir refleksiškai padidėjęs ŠSD kompensuoja KKB sukeltą neigiamą inotropinį veikimą, tačiau pacientai, kuriems sutrikusi kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija, šio kompensacinio mechanizmo neturi. Dėl šios priežastis KKB paveikia kalcio ir hipertenzija nepakankamumu sergančių pacientų kalcio ir hipertenzija. Verapamilis veikia ne kraujagyslių lygiuosius raumenis, todėl sukelia didelį neigiamą chronotropinį, dromotropinį ir inotropinį poveikį.
Dėl šios priežasties su verapamiliu susijusios nepageidaujamos reakcijos yra ne kraujagyslinės kilmės pvz. Verapamilio vaidmuo gydant AH AH yra vienas pagrindinių rizikos kalcio ir hipertenzija, didinančių pacientų mirtingumą ir skatinančių priešlaikinę mirtį dėl širdies ir kraujagyslių patologijos.
Daugiau nei pusė širdies ir kraujagyslių ligų, 75 proc. Svarbu tai, kad vaistas, skirtas AKS mažinti, būtų efektyvus, ilgai veiktų, nesukeltų kalcio ir hipertenzija reakcijų ir būtų patogus vartoti.
Kita aktuali problema yra diabeto, nutukimo, IŠL pasaulinė epidemijao šios būklės dažnai lydi padidėjusį AKS 5—7. Gydant tokius pacientus, svarbu atsižvelgti ne tik į AH, bet ir į gretutines ligas. Daugiausia dėmesio skirta vyresnio amžiaus tiriamiesiems. Tyrime dalyvavo 7 centrai, kuriuose vykdytas dvigubai aklas, atsitiktinės imties tyrimas. Tarp visų tiriamų pacientų dažniausiai minima nepageidaujama reakcija buvo vidurių užkietėjimas 13 proc.
Tyrime, kuriame analizuota verapamilio farmakodinamika ir farmakokinetika, tirti 7 jauni, 10 vyresnių ir 7 pagyvenę žmonės. Didesnis AKS sumažėjimas užfiksuotas vyresniems —13,5±5,9 mm Hg ir pagyvenusiems pacientams —15,9±9,6 kalcio ir hipertenzija Hg.
Verapamilio pusinis eliminacijos laikas buvo ilgesnis vyresnių pacientų grupėje 7,4±3,3 val. Tarptautiniame verapamilio ir trandolaprilio tyrime angl. Tiriamieji stebėti apie 3 metus. Tyrime dalyvavę kalcio ir hipertenzija buvo nutukę, turėjo ir kitų kardiovaskulinių rizikos veiksnių, tokių kaip cukrinis diabetas, miokardo infarktas anamnezėje.
INVEST tyrimo rezultatai pateikė naujų duomenų ne tik apie AKS mažinimą, bet ir efektyvių vaistų derinio naudojimą sumažinant mirčių ir komplikacijų skaičių. Tyrime INVEST pirmą kartą įrodyta, kad didelės rizikos IŠL sergantiems pacientams KKB yra naudingas ir saugus medikamentas, siekiant koreguoti didelį AKS ir gerinti būklę, kai yra kitų ligų cukrinis diabetas, būklė po miokardo infarkto, aortos koronarinių jungčių suformavimo operacijos Tyrime VHAS angl.
Remiantis jo rezultatais, verapamilis efektyviai mažina AKS jis sumažėjo apie 16,3—16,6 proc. Šis tyrimas buvo atsitiktinės imties, kontroliuojamas placebu, dvigubai aklas. Tiriamieji 8 savaites vartojo pailginto veikimo verapamilį mg ir amlodipiną 5 mgo 4 savaites — placebą.
Kalcio kanalų blokatorių vaidmuo gydant arterinę hipertenziją ir stabiliąją krūtinės anginą
Kituose tyrimuose pastebėta, kad šie 2 vaistai vienodai mažina bendrąjį kraujagyslių pasipriešinimą. Tiesa, poveikis autonominei nervų sistemai tarp grupių skyrėsi 6, 12nors AKS mažinantis poveikis panašus. Pateikiamas aiškus įrodymas, kad verapamilio grupėje dominuoja parasimpatinė nervų sistemao amlodipino gavusieji pacientai turėjo labiau išreikštą simpatinės nervų sistemos aktyvumą, padidėjusį širdies variabilumą.
Padažnėjęs ŠSD yra simpatinės nervų sistemos vyravimo rodiklis, ir sergant AH yra susijęs su didesne mirties rizika.
Kalis ir magnis užtikrina geresnę arterinės hipertenzijos kontrolę
Dėl šios priežasties simpatinės nervų sistemos aktyvumo slopinimas AKS mažinančiu vaistu gali būti naudingas arba bent jau neturi bloginti šių rodiklių 6, Nustatyta, kad per 6 gydymo savaites amlodipinas padidino ŠSD ir net 2 kartus padidino norepinerfino koncentraciją. Manoma, kad tai reakcija į amlodipino sukeliamą vazodilataciją, kuri lemia refleksinį simpatinės nervų sistemos aktyvumą.
Kita vertus, širdies dažnio kontrolė verapamiliu yra gerai dokumentuota. Verapamilis nedidina norepinefrino koncentracijos kraujo plazmoje, slopina jo išskyrimą presinapsėje, todėl tikslinga skirti verapamilį pacientams, kuriems ryškus simpatinis aktyvumas. Taip pat verapamilis gali tiesiogiai sumažinti simpatinį aktyvumą ar padidinti n.
Europos kardiologų draugija nurodo, kad gydant AH visi hipotenziniai vaistai gali būti pirmo pasirinkimo IA lygio rekomendacija. Visi antihipertenziniai vaistai yra rekomenduojami ir gali būti naudojami vyresnio amžiaus pacientų AH gydyti, tačiau diuretikai ir KKB turėtų būti pirmo pasirinkimo medikamentai izoliuotos sistolinės hipertenzijos atveju. ŠSD kontrolė yra vienas išgyvenamumą ir geresnes išeitis lemiančių veiksnių. ŠSD mažinantis poveikis lemia mažesnį simpatinės nervų sistemos aktyvumą ir hipertenzija su lėtine smegenų išemija išgyvenamumą 5, 13, Verapamilis naudingas sergantiesiems SKA, nes sumažina miokardo deguonies kalcio ir hipertenzija, slopindamas inotropinį ir chronotropinį aktyvumą, mažindamas sisteminį kraujo spaudimą Palyginus nifedipino, diltiazemo ir verapamilio efektyvumą SKA sergantiems pacientams, pastebėta, kad verapamilis pagerino jų fizinį pajėgumą: nifedipino grupėje fizinio krūvio laikas pailgėjo 8 min.
Verapamilis efektyviai mažino miokardo išemijos epizodų dažnį ir jų trukmę ambulatorinio stebėjimo metu.
Lerkapino vaidmuo gydant hipertenziją
Atlikus kitą placebu kontroliuojamą verapamilio tyrimą pacientais, sergančiais SKA, pastebėta, kad skiriant — mg verapamilio per dieną pagerėjo pacientų fizinio krūvio trukmė, sumažėjo krūtinės anginos epizodų pasireiškimo dažnis, nitroglicerino vartojimas 5, 13— Literatūroje daugėja duomenų apie nedihidropiridinių KKB reikšmę gydant ūminius išeminius kalcio ir hipertenzija.
Metaanalizėse įrodyta nedihidropiridininių KKB nauda gydant vainikinių arterijų spazmą, mažinant no reflow fenomeną Pagal naujausias Amerikos kardiologų draugijos Krūtinės anginos gydymo rekomendacijas KKB turėtų būti skiriami mažinant krūtinės anginos simptomus, jei beta adrenoblokatoriai Kalcio ir hipertenzija sukėlė sunkių nepageidaujamų reakcijų ar yra kontraindikuotini.
Taip pat KKB galima skirti kartu su BAB, jei monoterapija yra nesėkminga ir neefektyvi slopinant angininius skausmus. Europos kardiologų draugija nurodo, kad KKB skirtini kaip pirmo pasirinkimo vaistai SKA simptomams mažinti ir efektyviai dažnio kontrolei vykdyti IA lygio rekomendacija. Taip pat atskirai išskirta vazospazminės krūtinės anginos gydymo indikacija, kai BAB turėtų būti vengtini IIa B lygio rekomendacija.
Pacientams, sergantiems smulkiųjų kraujagyslių krūtinės angina, KKB turėtų būti skiriami, jei netoleruojami BAB ar esant nepakankamam jų efektyvumui IB lygio rekomendacija. Taip pat tai yra pirmo kalcio ir hipertenzija vaistas gydant izoliuotą AH. Šaltinis: "Internistas" Nr.