Kalcio ir hipertenzija

Kalcio kanalų blokatorių vaidmuo gydant arterinę hipertenziją ir stabiliąją krūtinės anginą Įvadas Pagal sergamumo ir mirtingumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų rodiklius Lietuva priklauso didelės rizikos zonai.

Dėl šių ligų mūsų šalyje kasmet įvyks­ta 56,1 proc. Lietuvoje, kaip ir daugelyje didelės rizikos šalių, nepaisant moderniausių diagnos­tikos ir gydymo priemonių, aterosklerozė ir jos suke­liamos kardiovaskulinės sistemos ligos įgavo sunkiai valdomos epidemijos mastą.

Lietuvos gyventojų mir­tingumas nuo išeminės širdies ligos IŠLinsulto — vienas didžiausių Europoje, kardiovaskulinio serga­mumo ir mirtingumo rodikliai beveik 2—3 kartus blo­gesni už Europos Sąjungos vidurkius 1.

Kalcio kanalų blokatoriai KKB yra didelė šir­dies ir kraujagyslių sistemos ligoms gydyti skir­tų vaistų grupė. Ji ypatinga dėl plataus indikacijų spektro ir galimybės pritaikyti vaistus skirtingomis klinikinėmis situacijomis. Tai viena plačiausiai išnagrinėtų vaistų grupių 2. Pagal cheminę sudėtį KKB gali būti: dihidropi­ridinai nifedipinas ir jo derivataifenilalkilami­nai verapamilis ir benzodiazepinai diltiazemas.

Nifedipinas dėl greitos veikimo pra­džios gali sukelti staigų AKS sumažėjimą, reflek­sinę tachikardiją ir padidinti išeminių įvykių rizi­ką. Stengiantis sumažinti šiuos nepageidaujamus įvykius, sukurti II kartos KKB, pasižymintys lė­tesniu veikimu dėl lėto atpalaidavimo molekulės struktūros 1 lentelė kalcio ir hipertenzija.

II kartos KKB turi aiškų ir gerai žinomą vaidme­nį gydant ritmo sutrikimus. Verapamilis yra pirmo pasirinkimo vaistas nutraukiant supraventrikuli­nes tachikardijas, taip pat skiriamas jų prevencijai. Kalcio ir hipertenzija tinkamas ir širdies susitraukimų dažniui ŠSD mažinti pacientams, sergantiems prieširdžių virpė­jimu, skiriamas esant simptominėms supraventri­kulinėms ekstrasistolėms. Verapamilis ypač tinka krūtinės anginai gydyti, kai kartu yra ir arterinė hi­pertenzija AH 2.

KKB veikimo mechanizmas Išskiriami 4 pagrindiniai KKB poveikiai — periferinė vazodilatacija, neigiamas chronotro­pinis poveikis mažinamas širdies susitraukimų dažnisneigiamas inotropinis poveikis mažėja kontrakcija ir neigiamas dromotropinis povei­kis blogėja laidumas 2 lentelė 2.

Blokuodami T tipo kalcio kanalus, KKB slopina sinoatrialinio mazgo automatizmą, atrio­ventrikulionio mazgo laidumą ir mažina krau­jagyslių lygiųjų raumenų tonusą.

T tipo kalcio kanalų yra daugiau lygiuosiuose raumenyse nei miokarde, todėl miokardo kontraktiliškumo jie beveik neveikia.

Arterinė hipertenzija

Blokuodami šiuos ka­nalus, KKB atpalaiduoja lygiuosius kraujagys­lių raumenis. Fenilalkilaminai verapamilis stipriau veikia miokardą ir širdies laidžiąją sis­temą, retindami širdies susitraukimus, lėtinda­mi laidumą atrioventrikuliniame mazge, silpnin­dami miokardo kontraktiliškumą.

Kliniškai su­mažėjęs pokrūvis ir refleksiškai padidėjęs ŠSD kompensuoja KKB sukeltą neigiamą inotropinį veikimą, tačiau pacientai, kuriems sutrikusi kai­riojo skilvelio išstūmimo frakcija, šio kompen­sacinio mechanizmo neturi. Dėl šios priežastis KKB paveikia kalcio ir hipertenzija nepakankamumu sergan­čių pacientų kalcio ir hipertenzija. Verapamilis veikia ne kraujagyslių lygiuosius raumenis, todėl su­kelia didelį neigiamą chronotropinį, dromotro­pinį ir inotropinį poveikį.

Dėl šios priežasties su verapamiliu susijusios nepageidaujamos re­akcijos yra ne kraujagyslinės kilmės pvz. Verapamilio vaidmuo gydant AH AH yra vienas pagrindinių rizikos kalcio ir hipertenzija, didi­nančių pacientų mirtingumą ir skatinančių priešlaiki­nę mirtį dėl širdies ir kraujagyslių patologijos.

Dau­giau nei pusė širdies ir kraujagyslių ligų, 75 proc. Svarbu tai, kad vaistas, skirtas AKS mažinti, būtų efektyvus, ilgai veiktų, nesukeltų kalcio ir hipertenzija reakcijų ir būtų patogus vartoti.

Kita aktuali problema yra diabeto, nutuki­mo, IŠL pasaulinė epidemijao šios būklės daž­nai lydi padidėjusį AKS 5—7. Gydant tokius pa­cientus, svarbu atsižvelgti ne tik į AH, bet ir į gre­tutines ligas. Daugiausia dėmesio skirta vyresnio amžiaus tiriamiesiems. Tyrime dalyvavo 7 cent­rai, kuriuose vykdytas dvigubai aklas, atsitiktinės imties tyrimas. Tarp visų tiriamų pacientų dažniausiai mini­ma nepageidaujama reakcija buvo vidurių užkietė­jimas 13 proc.

Tyrime, kuriame analizuota verapamilio farmakodinamika ir farmakokinetika, tirti 7 jauni, 10 vyresnių ir 7 pagyvenę žmonės. Di­desnis AKS sumažėjimas užfiksuotas vyresniems —13,5±5,9 mm Hg ir pagyvenusiems pacientams —15,9±9,6 kalcio ir hipertenzija Hg.

Verapamilio pusinis elimina­cijos laikas buvo ilgesnis vyresnių pacientų grupė­je 7,4±3,3 val. Tarptautiniame verapamilio ir trandolaprilio tyrime angl. Tiriamie­ji stebėti apie 3 metus. Tyrime dalyvavę kalcio ir hipertenzija buvo nutu­kę, turėjo ir kitų kardiovaskulinių rizikos veiks­nių, tokių kaip cukrinis diabetas, miokardo in­farktas anamnezėje.

INVEST tyrimo rezultatai pateikė naujų duomenų ne tik apie AKS mažini­mą, bet ir efektyvių vaistų derinio naudojimą su­mažinant mirčių ir komplikacijų skaičių. Tyrime INVEST pirmą kartą įrodyta, kad didelės rizikos IŠL sergantiems pacientams KKB yra naudingas ir saugus medikamentas, siekiant koreguoti dide­lį AKS ir gerinti būklę, kai yra kitų ligų cukrinis diabetas, būklė po miokardo infarkto, aortos ko­ronarinių jungčių suformavimo operacijos Tyrime VHAS angl.

Re­miantis jo rezultatais, verapamilis efektyviai maži­na AKS jis sumažėjo apie 16,3—16,6 proc. Šis tyrimas buvo atsitiktinės imties, kontroliuoja­mas placebu, dvigubai aklas. Tiriamieji 8 savaites vartojo pailginto veikimo verapamilį mg ir amlodipiną 5 mgo 4 savaites — placebą.

Kalcio kanalų blokatorių vaidmuo gydant arterinę hipertenziją ir stabiliąją krūtinės anginą

Kituose tyrimuose pastebėta, kad šie 2 vaistai vienodai mažina bendrąjį kraujagyslių pasiprieši­nimą. Tiesa, poveikis autonominei nervų sistemai tarp grupių skyrėsi 6, 12nors AKS mažinantis poveikis panašus. Pateikiamas aiškus įrodymas, kad verapamilio grupėje dominuoja parasimpatinė nervų sistemao amlodipino gavusieji pacientai tu­rėjo labiau išreikštą simpatinės nervų sistemos ak­tyvumą, padidėjusį širdies variabilumą.

Padažnėjęs ŠSD yra simpatinės nervų sistemos vyravimo ro­diklis, ir sergant AH yra susijęs su didesne mirties rizika.

Kalis ir magnis užtikrina geresnę arterinės hipertenzijos kontrolę

Dėl šios priežasties simpatinės nervų siste­mos aktyvumo slopinimas AKS mažinančiu vais­tu gali būti naudingas arba bent jau neturi bloginti šių rodiklių 6, Nustatyta, kad per 6 gydymo savaites amlodi­pinas padidino ŠSD ir net 2 kartus padidino nore­pinerfino koncentraciją. Manoma, kad tai reakcija į amlodipino sukeliamą vazodilataciją, kuri lemia refleksinį simpatinės nervų sistemos aktyvumą.

Kita vertus, širdies dažnio kontrolė verapamiliu yra gerai dokumentuota. Verapamilis nedidina no­repinefrino koncentracijos kraujo plazmoje, slopi­na jo išskyrimą presinapsėje, todėl tikslinga skirti verapamilį pacientams, kuriems ryškus simpatinis aktyvumas. Taip pat verapamilis gali tiesiogiai su­mažinti simpatinį aktyvumą ar padidinti n.

Europos kardiologų draugija nurodo, kad gy­dant AH visi hipotenziniai vaistai gali būti pirmo pasirinkimo IA lygio rekomendacija. Visi anti­hipertenziniai vaistai yra rekomenduojami ir gali būti naudojami vyresnio amžiaus pacientų AH gy­dyti, tačiau diuretikai ir KKB turėtų būti pirmo pasirinkimo medikamentai izoliuotos sistolinės hipertenzijos atveju. ŠSD kontro­lė yra vienas išgyvenamumą ir geresnes išeitis le­miančių veiksnių. ŠSD mažinantis poveikis lemia mažesnį simpatinės nervų sistemos aktyvumą ir hipertenzija su lėtine smegenų išemija išgyvenamumą 5, 13, Verapamilis naudingas sergantiesiems SKA, nes sumažina miokardo de­guonies kalcio ir hipertenzija, slopindamas inotropinį ir chro­notropinį aktyvumą, mažindamas sisteminį krau­jo spaudimą Palyginus nifedipino, diltiazemo ir verapamilio efektyvumą SKA sergantiems pacientams, paste­bėta, kad verapamilis pagerino jų fizinį pajėgumą: nifedipino grupėje fizinio krūvio laikas pailgėjo 8 min.

Verapamilis efektyviai mažino miokardo išemijos epizodų dažnį ir jų trukmę ambulatorinio stebėjimo metu.

Lerkapino vaidmuo gydant hipertenziją

Atlikus kitą placebu kontroliuo­jamą verapamilio tyrimą pacientais, sergančiais SKA, pastebėta, kad skiriant — mg verapa­milio per dieną pagerėjo pacientų fizinio krūvio tru­kmė, sumažėjo krūtinės anginos epizodų pasireiš­kimo dažnis, nitroglicerino vartojimas 5, 13— Literatūroje daugėja duomenų apie nedihidro­piridinių KKB reikšmę gydant ūminius išeminius kalcio ir hipertenzija.

Metaanalizėse įrodyta nedihidropiridi­ninių KKB nauda gydant vainikinių arterijų spaz­mą, mažinant no reflow fenomeną Pagal naujausias Amerikos kardiologų drau­gijos Krūtinės anginos gydymo rekomendacijas KKB turėtų būti skiriami mažinant krūtinės angi­nos simptomus, jei beta adrenoblokatoriai Kalcio ir hipertenzija sukėlė sunkių nepageidaujamų reakcijų ar yra kon­traindikuotini.

Taip pat KKB galima skirti kartu su BAB, jei monoterapija yra nesėkminga ir neefek­tyvi slopinant angininius skausmus. Europos kardiologų draugija nurodo, kad KKB skirtini kaip pirmo pasirinkimo vaistai SKA simp­tomams mažinti ir efektyviai dažnio kontrolei vyk­dyti IA lygio rekomendacija. Taip pat atskirai iš­skirta vazospazminės krūtinės anginos gydymo in­dikacija, kai BAB turėtų būti vengtini IIa B lygio rekomendacija.

Pacientams, sergantiems smulkių­jų kraujagyslių krūtinės angina, KKB turėtų būti skiriami, jei netoleruojami BAB ar esant nepakan­kamam jų efektyvumui IB lygio rekomendacija. Taip pat tai yra pirmo kalcio ir hipertenzija vais­tas gydant izoliuotą AH. Šaltinis: "Internistas" Nr.